Kesehatan Vegan (Pola Makan Berbasis Nabati)

Bahagia, sehat, dan panjang umur dengan vegan

BENIGN PROSTAT HYPERTROPHY (BPH)

3 Komentar


PENDAHULUAN

Hipertrofi prostat benigna / pembesaran prostat jinak merupakan penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan pada usia sebelum 40 tahun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan ukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas, pada waktu itu ada peningkatan yang cepat dalam ukuran, yang kontinyu sampai usia akhir 30an.

Hipertrofi prostat benigna timbul dalam jaringan kelenjar periurethral, yang terlibat tanpa fungsi penting prostat atau tanpa asal keganasan. Jaringan kelenjar periuretral meluas dan bagian prostat yang tertekan disebut kapsula bedah. Jaringan hiperplastik bisa terdiri dari satu diantara lima pola histologi : stroma, fibromuskular, muskular, fibroadenomatosa dan fibromioadenomatosa.

Istilah hipertrofi sendiri sebenarnya kurang tepat karena sebenarnya yang terjadi adalah hiperplasi kelenjar periuretral yang kemudian mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan kemudian menjadi simpai bedah / kapsul bedah.

Hipertrofi prostat merupakan kelainan yang sering dijumpai di klinik urologi di  Jakarta dan merupakan kelainan kedua tersering setelah batu saluran kemih.

ANATOMI

Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli-buli, di depan rektum dan membungkus uretra posterior. Beratnya sekitar 20 gram dan bentuknya seperti buah kenari pada pria dewasa dan terdiri dari bagian anterior dan bagian posterior.

Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskuler dan glandular. Menurut NcNeal, terbagi dalam beberapa zona, yaitu zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona preprostatik sfingter dan zona anterior. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.

Secara histologi, prostat terdiri dari jaringan ikat, serabut otot polos dan kelenjar epitel yang dilapisi oleh sel toraks tinggi dan lapisan sel basal gepeng.

Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dilairkan melalui duktus sekretorius dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan ± 25% dari seluruh volume ejakulat.

Fungsi prostat yang normal tergantung pada testosteron, yang dihasilkan oleh sel Leydig testis dalam respon terhadap rangsangan oleh hormon luteinisasi (LH) dari hipofisis. Testosteron dimetabolisme menjadi dehidrotestosteron oleh 5a-reduktase di dalam prostat dan vesikula seminalis.

Jika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas dapat membuntu uretra posterior  dan mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih.

Pembagian urethra pria. (Dari Webster, GD.: Dalam Paulson, D.F. (Ed.): Genitourinary Surgery. New York, Churchill Livingstone, 1984.)

ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia prostat, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat hubungannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses aging ( penuaan).

Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer.

Berdasarkan angka autopsi, perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat di ternukan pada usia 30 – 40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan patologik anatomik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan, maka efek perubahan juga terjadi perlahan-lahan.

Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebabnya Hiperplasia prostat adalah :

-         Teori dehidrotestosteron, yaitu bahwa walaupun kadar dehidrotestosteron pada BPH tidak jauh berbeda dari kadar prostat normal, namun akitivitas enzim 5a-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat pada BPH lebih sensitif terhadap dehidrotestosteron sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal

-         Ketidak seimbangan antara estrogen dan testosteron, dimana kadar testosteron menurun sedangkan kadar estrogen relatif tetap, sehingga perbandingan antara estrogen dan testosteron meningkat.

-         Interaksi stroma-epitel, adanya peranan growth factor sebagai pemacu pertumbuhan stroma kelenjar prostat.

-         Berkurangnya kematian sel prostat (apoptosis), yang menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat.

-         Teori sel stem menyatakan bahwa terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan pada sel stroma maupun sel epitel.

PATOFISIOLOGI

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-buli.

Perubahan struktur pada buli-buli tersebut oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih sebelah bawah atau Lower Urinary Tract Symptom (LUTS) yang dahulu dikenal sebagai gejala prostatismus

Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda obstruksi jalan kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi, miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan rasa belum puas sehabis miksi. Gejala ini terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus.­

Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat dan otot polos pada leher buli-buli.

Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot detrusor berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan dan disuria. Gejala ini terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih, sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh.

Tekanan intravesikel yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari bull-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter. Bila keadaan ini berlangsung terus akan mengakibatkan terjadinya hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya ke arah gagal ginjal.

Mekanisme sfingter pada urethra pria dan wanita. (Dari Webster, G. D.: Dalam Paulson, D. F. (Ed.): Genitourinary Surgery, New York, ChurchillLivingstone,1984.)

GAMBARAN KLINIS

Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan diluar saluran kemih.

1. Gejala pada saluran kemih bagian bawah

Disebut juga Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) atau Prostatismus. Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi

a. Gejala Obstruksi

  • Hesitansi à menunggu saat permulaan miksi
  • Pancaran miksi lemah à weak Stream
  • Intermitensi à pancaran miksi terputus-­putus
  • Miksi tidak puas
  • Menetes setelah miksi

b. Gejala Iritasi

  • Frekuensi
  • Nokturi
  • Urgensi
  • Disuri

WHO menganjurkan klasifikasi untuk menentukan beratnya gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO Prostate Symptoms Score). Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi

PERTANYAAN JAWABAN DAN SKOR
Keluhan pada bln terakhir Tidak

sama

sekali

< 1

sampai

5 kali

> 5

sampai

15 x

15

kali

> 15

kali

Hampir

selalu

Apakah anda merasa buli-buli tidak kosong setelah b.a.k 0 1 2 3 4 5
Beberapa kali anda hendak b.a.k lagi dalam waktu 2 jam setelah b.a.k 0 1 2 3 4 5
Beberapa kali terjadi bahwa arus air kemih berhenti sewaktu b.a.k 0 1 2 3 4 5
Beberapa kali terjadi anda

tidak dapat menahan air kemih

0 1 2 3 4 5
Beberapa kali terjadi arus

Pernah sekali sewaktu b.a.k

0 1 2 3 4 5
Beberapa kali tjd anda mengalami kesulitan memulai b.a.k. 0 1 2 3 4 5
Beberapa kali anda bangun untuk pernah b.a.k di waktu malam Tdk pernah lx 2x 3x 4x 5x
Andaikata cara bak seperti anda alami skrg ini akan seumur hidup tetap seperti ini 0 1 2 3 4 5

Nilai :     0 = baik sekali

1 = baik

2 = kurang baik

3 = kurang

4 = buruk

5 = buruk sekali

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi buli-buli untuk mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan sehingga jatuh ke fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urine akut. Timbulnya dekompensasi buli-buli disebabkan oleh beberapa faktor yaitu volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, massa prostat tiba-tiba membesar dan setelah mengkonsumsi obat-obatan yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor atau yang dapat mempersempit leher buli-buli.

2. Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhannya berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (merupakan tanda hidronefrosis) atau demam yang merupakan tanda infeksi atau urosepsis.

3. Gejala di luar saluran kemih

Kadang pasien datang ke dokter mengeluhkan adanya hernia inguinalis atau haemorrhoid. Timbulnya kedua penyakit ini mungkin karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal.

Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa di daerah supra simfisis akibat retensi urin. Kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh penderita, yang merupakan pertanda dari irikontinensia paradoksa.

Pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus sfingter anus, mukosa rektum, kelainan lain seperti benjolan di dalam rektum dan prostat.

Pada perabaan dengan colok dubur perlu diperhatikan

  • Konsistensi  prostat (pada pembesaran jinak, konsistensinya kenyal)
  • Adakah asimetri
  • Adakah nodul pada prostat
  • Apakah batas atas dapat diraba

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan ultrasonografi kandung kemih setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.

Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik atau kurang.

Derajat Berat BPB berdasarkan Gambaran Klinik

Derajat Colok Dubur Sisa volume urin
I Penonjolan prostat, batas atas mudah diraba < 50 ml
II Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat dicapai 50 – 100 m
III Batas atas prostat tidak dapat diraba 100 m
IV Retensi urin total

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

  • Sedimen urin à kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi pada saluran kemih
  • Kultur urin à mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan menentukan sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan
  • Pemeriksaan darah
    • elektrolit
    • ureum (blood urea nitrogen)
    • kreatinin

Untuk mengetahui fungsi ginjal.

  • Prostate Specific Antigen (PSA) 4 dicurigai adanya keganasan

2. Pemeriksaan Pencitraan

  • Foto polos perut à mencari adanya batu saluran kemih. Adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda dari retensi urin.
  • Pielografi Intravena (PIV)

Untuk mengetahui:

  1. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis
  2. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh dentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat) atau ureter
  3. penyulit yang terjadi pada buli-buli, yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli
  • Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Dapat dilakukan secara transabdominal dan transrektal (TRUS = Trans Rectal Ultrasonografi).

  1. Ultrasonografi transrektal digunakan untuk :
    1. mengetahui besar / volume kelenjar prostat
    2. adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna
    3. sebagai petunjuk melakukan biopsi aspirasi prostat
    4. menentukan jumlah residual urin
    5. mencari kelainan lain yang ada di buli­-buli
    6. Ultrasonografi transabdominal, dapat digunakan untuk mendeteksi adanya hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.

3. Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan, derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur :

  • Residual urine, yaitu jumlah sisa urin setelah miksi.   Ditentukan dengan cara kateterisasi setelah miksi atau dengan USG setelah miksi
  • Pancaran urine (uroflowmetri), dengan jalan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi per detik (ml/detik), atau dengan alat uroflowmetri

DIAGNOSA BANDING

Proses miksi tergantung pada kekuatan kontraksi detrusor, elasitisitas leher kandung kemih dengan tonus ototnya dan resistensi uretra. Setiap kesulitan miksi disebabkan oleh salah satu faktor tersebut, yang bisa dijadikan diagnosa banding dalam BPH.

Kelemahan detrusor disebabkan oleh kelainan saraf, misalnya pada lesi medula spinalis, neuropatia diabetes,bedah radikal yang mengorbankan persarafan di daerah pelvis, penggunaan obat penenang, dan lain lain.

Kekakuan leher vesika disebabkan proses fibrosis. Resistensi uretra disebabkan oleh pembesaran prostat jinak atau ganas, tumor di leher kandung kemih, batu di uretra struktur uretra. Kelainan ini dapat dilihat dengan sistoskopi.

PENATALAKSANAAN

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Tujuan pada pasien hiperplasia prostat adalah untuk memperbaiki keluhan niksi, meningkatkan kualitas hidup, mengurangi obstruksi infravesika, mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal, mengurangi volume residu urin setelah miksi dan mencegah progresilitas penyakit.

1 . Watchfull waiting

Ditujukan pada penderita BPH dengan keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien  tidak diberikan terapi apapun hanya diberikan anjuran mengenai hal yang dapat memperburuk keluhan, seperti jangan minum kopi atau alkohol, batasi penggunaan obat yang mengandung fenilpropanolamin, kurangi makanan pedas dan asin, dan jangan menahan kencing terlalu lama.

2. Medikamentosa

Terdapat 3 golongan obat :

  • Penghambat receptor adrenergik a

Beberapa golongan obat yang dipakaii adalah prazosin (dua kali sehari), terazosin, afluzosin dan doksazosin yang diberikan sekali sehari. Obat-obat golongan ini dapat memperbaiki keluhan miksi dan laju pancaran urine.

  • Penghambat 5 a-reduktase

Bekerja dengan cara menghambat pembentukan dehidrotestosteron dari testosteron yang dikatalisis oleh enzim 5 a reduktase di dalam sel­sel prostat.

Pemberian finasteride 5 mg mampu memperbaiki keluhan miksi dan pancaran miksi.

  • Fitofarmaka

Kemungkinan fitoterapi bekerja sebagai anti estrogen, anti androgen, memperkecil volume prostat dan lain-lain. Fitoterapi yang banyak dipasarkan ialah Pygeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan lainnya.

3. Terapi Bedah

Penyelesaian masalah pasien hiperplasia prostat jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan membutuhkan waktu yang lama untuk melihat hasilnya. Indikasi pembedahan adalah bila :

  • Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa
  • Mengalami retensi urin
  • Mengalami infeksi saluran kemih yang berulang
  • Hematuria
  • Gagal ginjal
  • Timbul batu saluran kemih atau penyulit lain akibat saluran obstruksi saluran kemih bagian bawah

Terdapat beberapa macam pembedahan yaitu cara operasi terbuka, Reseksi Prostat Transuretral (TURP) dan Insisi Prostat Transuretra (TUIP).

Beberapa macam teknik operasi prostatektomi terbuka adalah metode dari Millin, yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatan retropubik infravesika. Penyulit pada prostatektomi terbuka adaiah inkontinensia urin, impotensi, ejakulasi retrograd dan kontraktur leher buli-buli.

Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang digunakan berupa larutan non ionik, yang sering dipakai adalah H20 steril (aquades).

Pada hiperplasia prostat yang tidak terlalu besar, tanpa ada pembedahan lobus medius dan pada pasien yang umurnya masih muda, hanya diperlukan insisi kelenjar prostat atau TUIP (transurethral incision of the prostat) atau insisi leher buli-buli atau BNI (bladder neck incision).

Empat pendekatan bagi pembuangan bedah terhadap adenona prostat jinak: A. Transuesika, B, Transkapsul retropubik. C,. Transurethra. D, PerineaL (Dari PauLwn, D.F. (F 1):, Geni­towrinarySurgery,New York Churchill Livingston 1984.)

Transurethral Prostatic Resection Illustration (Johnson D. E., A. J. Costello and K. L. Wishnow; Transurethral laser prostatectomy using a right-angle delivery system; Laser Surg Med (Suppl.) 3:76, 1991.)

4. Tindakan invasif minimal

Selain tindakan vasif seperti yang telah disebutkan diatas, saat ini dikembangkan tindakan invasif minimal yang ditujukan untuk pasien yang beresiko tinggi pada pembedahan.

Diantaranya adalah

  • Thermoterapi à pemanasan dengan gelomhang mikro pada frekuensi 915-1296 Mhz yang dipancarkan melalui antena yang diletakkan di dalam uretra.
  • TUNA        (Transurethral needle ablation of the prostate)
  • Stent (prostacath) à dipasang pada uretra prostatika untuk mengatami obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang intraluminal di antara leher buli-buli dan disebelah proksimal verumontanum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra prostatika.
  • HIFU (High intensity focused ultrasound)

PROGNOSIS

Lebih dari 90°% pasien mengalami perbaikan sebagian atau perbaikan dari gejala yang dialaminya. Sekitar 10 – 20% akan mengalami kekambuhan penyumbatan dalam 5 tahun.


DAFTAR PUSTAKA

  1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi, Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.
  2. Purnomo.BB. Dasar dasar Urologi. Edisi Kedua, Pererbit CV Sagung Seto; Jakarta 2003. 69-85.
  3. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.1994. 479-481.
  4. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A; Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P. Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000. 592­593.
  5. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU; Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM; Jakarta.1995. 161-170.
  6. Johnson D. E., A. J. Costello and K. L. Wishnow; Transurethral laser prostatectomy using a right-angle delivery system; Laser Surg Med (Suppl.) 3:76, 1991

About these ads

Penulis: kesehatanvegan

Bahagia, sehat, awet muda, & panjang umur dg vegan

3 thoughts on “BENIGN PROSTAT HYPERTROPHY (BPH)

  1. kemajuan yang sangat mengagumkan dalam beraneka cara pengobatan pada prostat hypertrophy/hyperplasia. Saya sangat mengapresiasi makalah ini!
    Apakah pengobatan Fitopharmaka juga
    sudah banyak diteliti secara medis ilmiah
    dinegara maju lainnya dalam pengobatan kelainan/penyakit tersebut? Tak ada salahnya kita mempelajari ilmu lain yang mumgkin juga tidak kalah manfa’atnya!

    • Dear TS dr. Dibjo Raharjo Sp KK

      Terima kasih atas kunjungan dan komentarnya. penelitian medis berdasarkan evidence base medicine ada :
      spt :
      Lycopene

      You may not have heard much about lycopene, but you have certainly seen plenty of it. Just as beta-carotene is nature’s yellow-orange pigment, lycopene is a bright red pigment, providing the color for tomatoes, watermelon, and pink grapefruit.

      Lycopene is in the carotenoid family, meaning that it is beta-carotene’s chemical cousin, and it is actually a much more powerful antioxidant. A study at Harvard University showed that men who had just two servings of tomato sauce per week had 23 percent less prostate cancer risk, compared to those who rarely had tomato products.24 Men consuming ten or more servings of tomato products each week had a 35 percent reduction in risk, and that was true even if their tomatoes came in the form of pizza sauce, spaghetti sauce, or ketchup. In fact, the cooking process releases lycopene from the plant’s cells, increasing your ability to absorb it.

      selengkapnya di link

      http://www.pcrm.org/health/health/health/health/cancer-resources/diet-cancer/facts/nutrition-and-prostate-health

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

Bergabunglah dengan 448 pengikut lainnya.