Apotek Miami (Minimarket Vegan)

Pusat Makanan Sehat Organik & Natural : https://shopee.co.id/minimarketvegan

TETRALOGI FALLOT-VSD

Tinggalkan komentar


TETRALOGI FALLOT

DEFINISI

Tetralogi Fallot merupakan kelainan jantung bawaan sianotik yang paling banyak dijumpai. Kelainan ini terdiri dari 4 kelainan anatomik berupa: (1) stenosis pulmonal, (2) over-riding aorta, (3) defek septum ventrikel, (4) hipertrofi ventrikel kanan.

SECARA KLINIS DI BAGI MENURUT DERAJAT KELAINAN

  1. Penderita tidak sianosis, kemampuan kerja normal
  2. Sianosis timbul pada waktu kerja, kemampuan kerja kurang.
  3. Sianosis timbul waktu istirahat, kuku berbentuk arloji, bila kerja fisik à sianosis bertambah, juga ada dispnea
  4. Sianosis ada waktu istirahat dan jari tabuh

INSIDENS

–         Penyakit jantung bawaan pada anak memang bukan penyakit langka. Di antara 1.000 anak lahir hidup di Indonesia, menurut data rumah-rumah sakit di Indonesia, 9 di antaranya mengidap penyakit jantung bawaan. Tetralogi fallot menempati urutan keempat tersering penyakit jantung bawaan pada anak, setelah defek septum ventrikel, defek septum atrium, dan duktus arteriosus patent atau lebih kurang 10-15% dari seluruh penyakit jantung bawaan. Diantara penyakit jantung bawaan sianotik, tetralogi fallot merupakan 2/3 nya. Insiden tertinggi pada sindrom down

FAKTOR RESIKO

–     penyakit virus pada kehamilan

–     nutrisi buruk pada prenatal

–     obat-obatan

–     jamu

–     alkoholisme

–     rokok

–     Usia melahirkan >35th

–     DM

PENYEBAB

Sebagian besar tidak diketahui penyebabnya, mungkin faktor genetik. Dapat terjadi pada sindrom trisomi 21, pada konotrunkal abnormal misalnya pada transposisi of the great arteri, trunkus arteriosus, digeorge sindrom, lengkung brankial yang abnormal. Tetralogi fallot juga berhubungan dengan fetal hidantoin sindrom, fetal carbamazepin sindrom, fetal alkohol sindrom, maternal fenilketonuria.

EMBRIOLOGI DAN ANATOMI

Mulai dari akhir minggu ketiga sampai minggu keempat kehidupan intrauterine, trunkus arteriosus terbagi menjadi aorta dan arteri pulmonalis. Pembagian berlangsung sedemikian sehingga terjadi perputaran seperti spiral, dan akhirnya aorta akan berasal dari posterolateral sedangkan pangkal arteri pulmonalis terletak anteromedial. Septum yang membagi trunkus kelak akan bersama-sama dengan endocardial cushion serta bagian membran septum ventrikel, menutup foramen interventrikel. Pembagian ventrikel tunggal menjadi ventrikel kanan dan ventrikel kiri terjadi antara minggu ke-4 dan minggu ke-8.

Kesalahan pembagian trunkus akan berakibat letak aorta yang abnormal (over-riding), timbulnya infundibulum yang berlebihan pada jalan keluar ventrikel kanan, serta terdapatnya defek septum ventrikel karena septum dari trunkus yang gagal berpartisipasi dalam penutupan foramen interventrikel.

Kelainan anatomi ini bervariasi luas, sehingga menyebabkan luasnya variasi patofisiologi penyakit. Derajat hipertrofi ventrikel kanan yang timbul bergantung kepada derajat stenosis pulmonal. Dalam keadaan normal, jalan keluar ventrikel kanan yang dibatasi oleh Krista supraventrikularis, plika parietalis, dan plika septalis tidak terdapat obstruksi. Dengan terdapatnya defek septum ventrikel, Krista supraventrikularis tergeser, plika parietalis tergeser ke atas dan ke kiri ke arah septum. Hipertrofi ventrikel kanan yang timbul menyebabkan obstruksi pada saat sistol dan di daerah distal dari Krista terbentuk ‘kamar ketiga’. Pada derajat yang lebih berat, plika septalis juga terangkat., penyempitan terjadi pula pada diastole dan ‘kamar ketiga’ tidak ditemukan lagi, bahkan annulus katub pulmonal dan trunkus pulmonal menjadi hipoplastik atau atretik.

Over riding aorta terjadi karena pangkal aorta berpindah kea rah anterior mengarah ke septum. Derajat over riding ini lebih mudah ditentukan secara angiografi. Klasifikasi over riding menurut Kjellberg:

1)    Tidak terdapat over riding aorta bila sumbu aorta ascenden mengarah ke belakang ventrikel kiri.

2)    Pada over riding 25% sumbu aorta ascenden kea rah vertical sehingga lebih kurang 25% orifisium aorta mengarah ke ventrikel kanan.

3)    Pada over riding 50% sumbu aorta mengarah ke septum sehingga 50% orifisium aorta mengrah ke ventrikel kanan.

4)    Pada over riding 75% sumbu aorta ascenden mengarah ke depan ventrikel kanan, septum sering berbentuk konveks ke arah ventrikel kiri, aorta sangat lebar, sedangkan ventrikel kanan berongga sempit.

PATOFISIOLOGI

Tetralogi fallot di klasifikasikan sebagai kelainan jantung sianotik oleh karena pada Tetralogi falot oksigenasi darah yang tidak adekuat di pompa ke tubuh.

Pada saat lahir, bayi tidak menunjukkan tanda sianosis, tetapi kemudian dapat berkembang menjadi episode menakutkan, tiba-tiba kulit membiru setelah menangis atau setelah pemberian makan. Defek septum  ventrikel ini menuju ventrikel kiri. Pada Tetralogi fallot Jumlah darah yg menuju paru kurang  oleh karena obstruksi akibat stenosis pulmonal dan ukuran a pulmonalis lebih kecil. Hal ini menyebabkan pengurangan aliran darah yg melewati  katup pulmonal. Darah yg kekurangan O2 sebagian mengalir ke ventrikel kiri, diteruskan ke aorta kemudian keseluruh tubuh.

Shunting darah miskin O2 dari Ventrikel Kanan ke tubuh menyebabkan penurunan saturasi O2 arterial shg bayi tampak sianosis atau biru. Sianosis terjadi oleh karena darah miskin O2 tampak lebih gelap dan berwarna biru sehingga  menyebabkan  bibir dan kulit tampak biru. Apabila penurunan mendadak jumlah darah yg menuju paru pada beberapa bayi dan anak mengalami cyanotic spells atau disebut juga paroxysmal hypolemic spell, paroxymal dyspnoe, bayi atau anak menjadi sangat biru, bernapas dengan cepat dan kemungkinan bisa meninggal.

Selanjutnya, akibat beban pemompaan Ventrikel kanan bertambah utk melawan stenosis pulmonal, menyebabkan ventrikel kanan membesar & menebal (hipertrofi ventrikel kanan.

Sebenarnya, secara hemodinamik yg memegang peranan  VSD & stenosis pulmonal.  dari kedua yang terpenting adalah  stenosis pulmonal. Misalnya VSD sedang kombinasi dengan stenosis ringan, tekanan pd ventrikel kanan masih akan lebih rendah daripada tekanan ventrikel kiri maka shunt akan berjalan darri kiri ke kanan. Bila anak dan jantung semakin besar (krn pertumbuhan), maka defek pd sekat ventrikel relatif lebih kecil, tapi derajat stenosis lebih berat sehingga arah shunt dpt berubah.Pada suatu saat dapat terjadi tekanan ventrikel kanan sama dengan tekanan ventrikel kiri, meskipun defek pd sekat ventrikel besar, shunt tidak ada. Tetapi keseimbangan terganggu, misalnya karena melakukan pekerjaan, isi sekuncup bertambah, tetapi obtruksi ventrikel kanan tetap, tekanan pd ventrikel kanan lebih tinggi daripada tekanan ventrikel kiri maka  shunt menjadi dari kanan ke kiri dan terjadi sianosis.  Jadi sebenarnya gejala klinis sangat bergantung pada derajat stenosis, juga pd besarnya defek sekat. Bila katup sangat sempit (stenosis berat) bayi akan sangat biru sejak lahir & membutuhkan operasi segera . Jika stenosis anak ringan anak dapat tumbuh selama 1 th – 2 th tanpa membutuhkan apapun. Sebagian beasar bayi berada di antara 2 variasi ini yg mjd biru dg aktivitas ringan seperti makan atau menangis.

HEMODINAMIK

Pada Tetralogi Fallot, perubahan hemodinamik, ditentukan oleh besarnya defek septum ventrikel dan derajat penyempitan stenosis pulmonal. Pada waktu sistol tekanan ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama. Karena tekanan ventrikel kiri di atur oleh baroreseptor karotis, maka tekanan ventrikel kanan tidak pernah melampaui tekanan sistemik. Inilah sebabnya mengapa pada Tetralogi Fallot jarang terjadi gagal jantung pada masa anak-anak. Karena tidak tedapat beban volume maka jantung hanya sedikit membesar.

Aliran darah paru ditentukan oleh:

  1. 1.     Obstruksi akibat obstruksi pulmonal yang relatif menetap.
  2. 2.     Tingginya tekanan ventrikel kanan yang relatif tetap.
  3. 3.     Tahanan vaskuler sistemik yang berubah-ubah.

Dalam keadaan normal tahanan paru kurang dari 1/10 tahanan vaskuler sistemik. Pada tetralogi tahanan total termasuk hambatan jalan keluar ventrikel kanan dapat 3-4 kali tahanan sistemik, sehingga aliran darah ke paru hanya 1/3-1/4 aliran darah sistemik. Pembatasan aliran darah ke paru ini lebih tidak menguntungkan daripada pirau kanan ke kiri yang terjadi, karena menimbulkan hipoksia dengan segala akibatnya. Sianosis sendiri tidak akan memberikan banyak keluhan selama konsumsi oksigen total masih normal.

Keadaan hipoksia akan menimbulkan mekanisme kompensasi berupa timbulnys sirkulasi kolateral dan terjadinya polisitemia. Untuk pembentukan sirkulasi kolateral diperlukan waktu bertahun-tahun sedangkan polisitemia mungkin sudah terdapat sejak bayi. Sianosis kadang tidak tampak pada bulan-bulan pertama. Hal ini dapat dijelaskan karena kelambatan penutupan duktus botalli, dan bayi belum banyak melakukan kegiatan yang memerlukan oksigen yang banyak. Terjadinya polisitemia akan memperbaiki angkut oksigen. Bila hemoglobin dan hematokrit normal, maka anak menderita defisiensi besi relative. Di lain pihak polisitemia yang ekstrim dapat meningkatkan hematokrit 60-65% sehingga viskositas darah meninggi, yang dapat menimbulkan trombosis. Penurunan trombosit dengan cara plebotomi akan memperberat hipoksia dan akan timbul hiperkoagulabilitas sementara. Polisitemia juga akan mempengaruhi mekanisme pembekuan darah. Hal ini  dapat diperbaiki dengan transfuse tukar dengan plasma sebelum tindakan operasi.

Hiperpne paroksismal (disebut juga serangan anoksik, serangan sianotik, serangan hipoksik, serangan biru atau serangan sinkop) merupakan komplikasi yang serius. Biasanya serangan ini terjadi saat anak bangun dari tidur yang lelap, menangis, defekasi atau makan. Mekanisme terjadinya serangan ini belum jelas betul, diduga karena meningkatnya aktivitas yang mendadak. Serangan ini ditandai dengan pernapasan yang cepat dan dalam, sianosis yang bertambah hebat, anak gelisah sampai pingsan, dan dapat timbul kejang yang berakibat fatal. Hiperpne pada keadaan normal dapat menyebabkan peninggian PaO2 dan penurunan PaCO2. Tetapi pada tetralogi fallot hiperpne justru menyebabkan penurunan PaO2, peninggian PaCO2 penurunan pH, suatu lingkaran setan yang bila tidak diatasi akan membahayakan jiwa pasien. Teori lain mengatakan bahwa serangan sianotik terjadi karena spasme jalan keluar ventrikel kanan sebagai akibat pelepasan katekolamin endogen di miokadium. Asidosis metabolic sebagai akibat hipoksia hebat akan menyebabkan bertambah lamanya serangan sianotik ini. Pemberian sodium bikarbonat yang adekuat biasanya akan mengakhiri serangan ini.

Sebagai mekanisme kompensasi untuk mengatasi hipoksia, anak yang sudah dapat berjalan akan jongkok (squatting) setelah melakukan aktivitas fisik. Hal ini dimaksudkan agar aliran balik (venous return) dari tubuh bagian bawah menjadi berkurang, dan akan menyebabkan kenaikan saturasi oksigen arteri. Diduga pula pada posisi tersebut resistensi vaskuler perifer meningkat sedangkan resistensi vaskuler paru tetap, sehingga aliran darah ke paru bertambah, yang akan menambah saturasi arterial.

MANISFESTASI KLINIS

Keluhan yang timbul mencerminkan derajat hipoksia. Saat dan beratnya gejala juga bervariasi, dari yang mengalami sianosis dini dengan serangan anoksia yang berat dan meninggal pad usia 2-3 bulan, sampai ke keadaan ringan tanpa gejala. Pada keadaan yang berat sianosis timbul pada minggu-minggu pertama disertai serangan biru, polisitemia dini dan penurunan toleransi latihan. Bila bayi dapat melampaui umur 2 tahun, gejala tersebut akan berkurang, mungkin akibat terbentuknya kolateral. Squatting pada umumnya terdapat pada anak pra sekolah, sedangkan anak yang lebih besar jarang melakukannya karena malu; mereka akan berhenti melakukan aktivitas fisis sebelum merasa harus jongkok.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan anak dengan gangguan pertumbuhan dan gangguan perkembangan. Tampak sianosis dari berbagai derajat. Tampak adanya jari-jari tabuh (clubbing finger). Tekanan darah pada umumnya normal, tetapi sianosis berat dan polisitemia yang berlangsung beberapa tahun dapat menyebabkan hipertensi. Gigi geligi sering dalam keadaan buruk akibat gangguan perkembangan email. Polisitemia dapat menimbulkan kelainan pada mata yaitu retinopati berupa pelebaran pembuluh darah retina. Tetralogi fallot jarang sekali menyebabkan gagal jantung. Bila terdapat splenomegali harus dicurigai terdapatnya endokarditis. Pada pemeriksaan jantung didapatkan aktivitas ventrikel kanan meningkat. Kadang-kadang teraba getaran bising di tepi kiri sternum. Bunyi jantung II biasanya tunggal. Terdapat bising ejeksi sistolik yang penjalarannya luas di sepanjang linea parasternalis kiri. Jika derajat stenosis makin parah maka bising makin melemah, ini disebabkan karena darah dari ventrikel kanan yang melintas ke ventrikel kiri dan aorta tidak mengalami turbulensi karena tekanan sistol antara ventrikel kanan dan kiri hampir sama. Pada penderita dengan polisitemia yang mencolok mempunyai keseimbangan yang lemah antara trombosis intravaskuler dan diastesis pendarahan. Kelainan yang paling sering adalah fibrinolisis yang dipercepat, trombositopenia, retraksi bekuan yang abnormal, hipofibrinogenemia, pemanjangan waktu protrombin.

LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium rutin penting pada setiap penyakit jantung bawaan sianotik, untuk menilai perkembangan penyakit. Hemoglobin dan hematokrit merupakan indikator yang cukup baik untuk menentukan derajat hipoksemia. Peningkatan hemoglobin dan hematokrit ini merupakan mekanisme kompensasi akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan antara 16-18 g/dL, sedangkan hematokrit antara 50-65%. Bila kadar hemoglobin dan hematokrit melampaui batas tersebut timbul bahaya terjadinya kelainan tromboemboli, sebaliknya bila kurang dari batas bawah tersebut berarti terjadi anemia relatif yang harus diobati.

ROENTGENOGRAFI

Cardio-thoracic ratio pasien tetralogi fallot biasanya normal atau sedikit membesar. Akibat terjadi pembesaran ventrikel kanan dengan konus pulmonal yang hilang akibat kecilnya arteri pulmonalis, maka tampak apeks jantung yang terangkat sehingga tampak seperti sepatu (coer en sabot). Corakan vaskuler paru berkurang karena aliran darah pulmonal mengurang dan ukuran arteri pulmonalis yang kecil. Bila terdapat kolateral yang banyak mungkin corakan vaskuler paru tampak normal, atau bahkan bertambah.Aorta biasanya besar dan pada 20% kasus arkus aorta terletak ke kanan.

ELEKTROCARDIOGRAM

Adanya pembesaran ventrikel kanan (voltase gelombang R di V1-V3 yang tinggi dan gelombang S di V5-V6 yang dalam) dan dapat juga terjadi pembesaran ventrikel kiri dan kanan (kombinasi). Gelombang P yang tinggi dan runcing pada lead II (>2,5mm) menunjukkan adanya hipertrofi atrium kanan.

Keterangan:

  • Tabel 9-  8   Untuk hipertrofi ventrikel kanan
  • Tabel 9-10   Untuk hipertrofi ventrikel kiri

EKOKARDIOGRAFI

Alat ini dapat menegakkan diagnosis dan memberi informasi mengenai luas overriding aorta, lokasi dan derajat stenosis pulmonal namun hal ini sulit dilakukan.

KATETERISASI JANTUNG

Data kateterisasi pada pasien tetralogi fallot menunjukkan tekanan sistol ventrikel kanan sama dengan tekanan sistemik. Rata-rata tekanan arteri pulmonalis bisasanya 5-10mmHg, tekanan atrium kanan biasanya normal. Tingkat saturasi oksigen arterial tergantung pada besarnya shunt dari kanan ke kiri.

Angiografi merupakan keharusan pada tetralogi fallot. Zat kontras disuntikkan di ventrikel kanan dalam posisi dalam posisi postero-antero dan lateral; akan tampak artsitektur ventrikel kanan, derajat penyempitan jalan keluar ventrikel kanan, serta ada atau tidaknya stenosis katub pulmonal dan stenosis arteria pulmonalis. Kaliber a. pulmonalis utama dan cabang-cabangnya dapat diukur dan dibandingkan dengan kaliber aorta ascenden. Derajat over riding ditentukan pada proyeksi lateral. Bila disuntikkan kontras di atrium kiri dapat ditentukan besarnya atrium kiri serta ventrikel kiri. Aortografi ascenden diperlukan untuk melihat adanya pembuluh kolateral serta melihat kemungkinan adanya anomali pembuluh koroner.

KOMPLIKASI

Trombosis Otak

Biasanya terjadi pada vena cerebralis atau sinus dura dan kadang-kadang pada arteri cerebralis, lebih sering bila ada polisitemia berat. Dapat juga dipercepat dengan dehidrasi. Trombosis paling sering terjadi pada penderita di bawah usia 2 tahun. Penderita ini dapat menderita anemia defisiensi besi, sering kali dengan kadar hemoglobin dan hematokrit dalam batas-batas normal.

Abses Otak

Penderita sering di atas 2 tahun. Gejala berupa demam ringan, atau perubahan perilaku sedikit demi sedikit. Pada beberapa penderita ada gejala yang mulainya akut, yang dapat berkembang sesudah riwayat nyeri kepala, nasea dan muntah. Serangan epileptiform dapat terjadi, terdapatnya tanda-tanda neurologis local tergantung tempat dan ukuran abses dan adanya kenaikan tekanan intracranial. Laju endap darah dan hitung sel darah putih biasanya meningkat.

Endokarditis Bakterialis

Terjadi pasca bedah rongga mulut dan tenggorokan seperti manipulasi gigi, tonsilektomi. Infeksi lokal di kulit juga merupakan sumber infeksi. Pada penderita yang ingin melakukan pembedahan harus melakukan profilaksis antibiotik.

Perdarahan

Pada polisitemia berat, trombosit dan fibrinogen menurun hingga dapat terjadi ptekie, perdarahan gusi.

Gagal Jantung Kongestif

Terjadi bila derajat stenosis pulmonal yang semakin parah.

Retinopati

Akibat pelebaran pembuluh darah retina.

TERAPI

Pengobatan Konservatif

Walaupun hampir semua pasien tetralogi memerlukan pembedahan, namun terapi konservatif tidak boleh diabaikan sebelum pembedahan dilakukan. Pencegahan dan penanggulagan dehidrasi sangat penting untuk menghindari hemokonsentrasi yang berlebihan serta trombosis. Pengobatan akut serangan sianosis meliputi:

1)    Posisi knee chest

2)    Di RS dapat diberikan O2 Sungkup

3)    Bila episode cyanotic spell à morfin sulfat 0,1mg/kgbb

4)    Metabolik asidosis àhypoxsemc spell. Diberikan bikarbonat sodium dosis 1mEq/kgbb setelah jalur IV line terpasang

5)    Bila upaya diatas belum berhasilàpropanolol 0,1mg/kgbb

6)    Sama halnya dengan posisi knee chest

7)    Pada keadaan yang jarang, apabila semua tindakan fisik tidak berhasilà anastesi umumà hypoxemic spell .

Untuk mencegah terulangnya serangan sianotik diberikan propanolol per oral 1-2 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis. Karena serangan sianotik lebih sering terjadi pada pasien dengan anemia maka bila terdapat anemia relatif akibat defisiensi besi perlu diberikan preparat besi sampai kadar hemoglobin 16-18 g/dL dan hematokrit 55-65%.

Terapi Pembedahan

Terdapat 2 pilihan pembedahan pada tetralogi. Pertama adalah koreksi total, bedah paliatif pada masa bayi untuk kemudian dilakukan koreksi total kemudian. Pada bayi dan anak dengan arteri pulmonalis tidak berkembang serta cincin katub pulmonalis yang kecil, lebih baik dilakukan operasi paliatif dulu. Di Negara maju pada bayi di atas usia 3 bulan dengan jalan keluar ventrikel kanan serta a.pulmonalis yang baik sudah dapat dilakukan koreksi total dengan mortalitas <10%. Pada anak 5-10 tahun telah dapat dilakukan koreksi total.

Operasi paliatif yang paling sering dilakukan yaitu operasi Blalock-Tussig yaitu pembuatan anastomosis dari salah satu cabang aorta (a.subclavia) ke cabang homolateral a. pulmonalis. Akhir-akhir ini sering disukai penggunaan bahan sintetik untuk menghubungkan arkus aorta dengan a.pulmonalis, sehingga a.subclavia tetap dipertahankan. Operasi paliatif lainnya adalah operasi Waterston (anastomosis sisi ke sisi antara aorta ascenden dengan a.pulmonalis kanan) dan operasi potts (anastomosis bagian atas aorta ascenden dengan a.pulmonalis kiri)

Pada koreksi total Tetralogi Fallot dilakukan reseksi jalan keluar ventrikel kanan dan penutupan defek septum ventrikel. Bila telah dilakukan operasi paliatif sebelumnya, maka harus dilakukan penutupan pintasan buatan tersebut sebelum dilakukan kardiotomi. Penyulit yang sering terjadi adalah pendarahan pasca bedah bagi pasien dengan polisitemia berat. Hal ini dapat dicegah dengan melakukan transfusi tukar parsial dengan plasma sebelum operasi. Penyulit serius lainnya adalah terjadinya berbagai tingkat gangguan hantaran akibat trauma bedah. Bila terjadi blok jantung komplit perlu dipasang pacu jantung sementara atau permanen.

PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis pasien tetralogi fallot tanpa operasi adalah tidak baik. Harapan hidup meningkat tajam pada dekade terahir, >95% tetralogi fallot berhasil menjalani operasi pada tahun pertama kehidupan & anak akan tetap sehat sampai dewasa nanti,”

Referensi

  1. Behrman, Kliegman and Jenson : Nelson Textbook of pediatrics 18 th edition. 2007
  2. Linda Elianora Sinaga dan S. Samik Wahap : Kardiologi Anak Tetralogy Fallot.IDI.2004
  3. Pusponegoro HD (eds). Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi 1 th 2004. BP IDAI, 2005

Iklan

Penulis: apotekmiami-drsatyadeng

I. Dokter Umum II. Akupunktur Medik III. Skin & Slimming Care IV. Program Pencegahan & Pemulihan Penyakit V. Lymphedema Center Indonesia VI. Catering Pencegah Penyakit VII. PIRT Kesehatan Vegan Kuartet Nabati

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout /  Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout /  Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout /  Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout /  Ubah )

Connecting to %s